孕妇劳动仲裁申请书

  申请人:________________

  住所:________________

  电话:________________

  法定代表人:________________

  委托代理人:________________

  被申请人:________________

  住所:________________

  电话:________________

  法定代表人:________________

  请求事项:________________

  事实与理由:________________

  证据和证据来源、证人姓名和住所(通信地址、邮政编码、电话、传真和电报号码)

  此致

  _______________仲裁委员会

  申请人:________________(盖章或签名)

  ________年____月____日

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