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行政复议并案告知书
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申请人：___________________工作单位：___________________住址：___________________电话：___________________
委托代理人：___________________职务：_________________工作单位：___________________住址：___________________电话：___________________
被申请人：________________名称：___________________地址：___________________电话：___________________
法定代表人：________________姓名：___________________职务：___________________
案由：
因对________________(单位)______年______月______日______号处理决定不服，申请复议。
申请复议的要求和理由：
申请人：___________________(盖章)
法定代表人：___________________(签章)
______年______月______日
附：本申请书副本______份。原处理决定书______份。其它证明文件______件。
注：________________
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