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刑事裁定上诉状
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上诉人:_________________
被上诉人:_________________
上诉人因与被上诉人之间纠纷一案,不服人民法院年月日作出的()字第号民事判决/裁定书,现提出上诉。
上诉请求:_________________
事实与理由:_________________
此致
__________人民法院
具状人:______________
_____年_____月_____日
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