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事实收养公证申请书
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甲方：_________________(女方)
乙方：_________________(男方)
甲、乙双方经_____________登记双方自愿离婚，现就离婚后对子女_____________的抚养事宜达成协议如下：_________________
一、女儿/儿子_____________现年_____________岁，归_____________方抚养。
二、抚养费的确定
1、从___________年__________月_______________日起由__________方每月付给__________方___________元作女儿/儿子_____________的抚养费(直至十八岁)。
2、_____________的学杂费每年甲、乙双方各交一学期(注：_________________甲方交上学期，乙方交下学期，直至交到_____________不愿读书为止)。
3、_____________十六岁后随父随母由自己选择。
三、女儿/儿子________________的医药费，在_______________元以内由抚养方先垫付，凭票甲、乙双方各承担一半，超过_______________元，由抚养方通知未抚养方，双方共同承担。
四、___________年以前的教育费、医药费、生活费，均已由_____________方负责，再不计算。
五、望双方共同遵守，否则一切责任概由违约方负责。
此协议一式贰份，甲、乙双方各一份，此协议签字生效。
甲方(签字)：_________________乙方：_________________(签字)：_________________
________________年__________月__________日_____________年__________月__________日
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