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撤销罚款决定行政起诉状
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原告:_________________名称,住所地
法定代表人(或负责人):_________________姓名,职务
被告:_________________名称,住所地
法定代表人(或负责人):_________________姓名,职务
案由:_________________
诉讼请求:_________________
事实与理由:_________________
证据和证据来源,证人姓名和住址
此致
_________________人民法院
具状人:_________________
___________年___________月___________日
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