工亡赔偿协议书

甲方：_______________有限公司

法定代表人：____________

委托代理人：____________

乙方：____________，系受害人_______________之(夫)妻或其他第二顺序继承人。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托处理_______________死亡的相关善后事宜。乙方居民身份证号码：____________

甲方单位职工_______________，因工作原因于________年________月________日在某处受伤，经抢救无效死亡。

_______________于________年________月________日生，供养亲属情况：

妻子：

姓名：_______________出生日期：_______________

家庭住址：_______________

长(次)子(女)：

姓名_______________

出生日期：_______________

家庭住址：_______________

父(母)：

姓名_______________

出生日期：_______________

家庭住址：_______________

为妥善处理

_______________

因公死亡的善后事宜，

依据中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_______________元;

二、甲方一次性赔偿死亡补助金_______________元;

三、供养亲属(子女不满18岁，父母为无收入或者已办理退职、退休)一次性补偿费用_______________元;

四、其他费用：在上述款项基础上，甲方自愿另行一次性赔偿乙方供养亲属补助金_______________元。

上述一、二、三、四项合计人民币_______________元(大写人民币_______________元整);

四、上述款项于________年________月________日一次性支付与乙方_______________名下__________银行账号：____________

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发

争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

七、本协议一式四份，甲乙双方各执两份，公安机关留存四份。

甲方：_______________(签字)

委托代理人：_______________乙方：_______________(捺印)

身份证号：_______________见证人：_______________(注明与受害人之间的关系)

________年________月________日