事实收养公证书

_________字第__________号

_______________,男,_____________年_____月_____日出生,现住__________,

_______________,女,_____________年_____月_____日出生,现住__________

被收养人:____________,男(女),_____________年_____月_____日出生,现住__________

送养人:____________,男,_____________年_____月_____日出生,现住__________

兹证明收养人_______________、_______________夫妇与被收养人_______________的生父母_______________、_______________商定,[并征得被收养人_______________的同意,]由_______________、_______________收养_______________为养子(女)。收养人、送养人已自愿放弃《中华人民共和国》第四章规定的请求解除的权利,保证不解除该收养关系。其收养符合《中华人民共和国收养法》,收养关系自__________)年)月_____日依法登记之日起成立,并不可撤销。_______________为_______________的养父,_______________为_______________的养母。(_______________改名为_______________。)

中华人民共和国__________省__________市公证处

公证员(签名)

_____________年_____月_____日

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