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医疗事故司法鉴定申请书
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申请人:_________________唐__________,女, 汉族,现住:_________________,联系电话:_________________
诉讼代理人:_________________焦律师。电话:_________________
被申请人:_________________中国人民解放军_______________医院。地址:______________路_______________号,联系电话:______________
法定代表人:______________,职务:_________________院长。
申请事项
1、申请法院委托鉴定机构对中国人民解放军_______________医院对_______________患者的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定。
2、中国人民解放军_______________医院对_______________患者的诊疗过错行为与_______________患者的死亡是否有因果关系进行鉴定
3、中国人民解放军_______________医院对_______________患者的诊疗过错行为与_______________患者的死亡后果如果有因果关系,对其参与度进行鉴定
事实和理由
申请人诉中国人民解放军_______________医院医疗损害赔偿一案,桂林市象山区人民法院已经立案。为查明事实,明确责任,现申请人依法申请法院委托鉴定机构对中国人民解放军_______________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定,请法院依法核准。
此致
桂林市象山区人民法院
申请人:_________________
委托代理人:________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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