指定监护人协议书

甲方：______________

姓名：______________

性别：______________

出生时间：___________

民族：______________

职业：______________

户口所在：___________

经常居住地：_______________

身份证号码：_______________

联系电话：___________

乙方：______________

姓名：______________

性别：______________

出生时间：___________

民族：______________

职业：______________

户口所在：___________

经常居住地：_______________

身份证号码：_______________

联系电话：___________

甲、乙双方原是夫妻。________年________月________日生育_________________子/女，名_________________，现年_________________岁，读_________________。________年________月________日，经_________________法院审理查明，甲、乙双方因感情破裂而被判决离婚，子/女随乙方生活，甲方每月给抚养费_________________元至子/女独立生活为止。由于乙方情况发生变化(请说明原因)，双方同意变更监护方式。

为了进一步明确子女的监护权，明确各方的权利义务，减少不必要的纠纷和诉讼，双方同意签订本协议，以资共同遵守：

一、监护权

子/女从本协议生效时开始，随甲方生活，由甲方行使子女监护权。

二、抚养费

乙方每月给子女生活费_________________(建议_________________元)，每季给_______次。第一次付款日为本月的_______日，以后每隔_______个月的_______日为付款日。乙方给付的生活费应随本地产大米市场零售价的变化而增减。现双方目前的本地产零售价为_____________元/公斤。

子女的教育费、医疗费等大宗费用开支，甲方承担_______，乙方承担_______%。此费用，乙方应在甲方出示票据后的第_______个生活费付款日一并支付。

三、探视权

乙方有权探视子儿。每月原则上探视_______次，尽能安排在_______日，并应以不损害子女身心健康为限。甲方应尽量提供方便。

四、违约责任

乙方逾期付款的违约金标准为日_______分之_______。连续_______年未支付抚养费，甲方有权在征得子儿本人意见后，直接决定更改子女姓名而无须征求乙方的意见。

五、附则

本协议由双方签字后生效，并共同到________________区法院，请法官按本协议制作调解书。(一般情况可双方签字后生效，无须到法院制作调解书，但如果有可能涉及到纠纷或子女分房分地、就学就业等等应到法院制作调解收或办理公正)

本协议一式叁份，双方及法院各一份。

甲方：______________乙方：_________________

________年________月________日________年________月________日