工伤民事纠纷调解书

甲方:_______________

乙方:_______________

___ 年 ___ 月 ___ 日,乙方在为甲方送货途中发生交通事故,肇事者已经逃逸,为了乙方能够得到更好的医疗,甲乙双方经过平等友好协商,就此次工伤事故达成如下协议:

1、甲方在年月日前向乙方支付所有工伤待遇元(大写:_______________),乙方以后不得在以本次事故向甲方主张任何权利;

2、本协议签订后,甲乙双方劳动关系终止;

3、乙方承诺,对此次工伤事故不需要进行工伤鉴定,并认可本协议工伤待遇可能与实际的工伤待遇不一致的客观情况;

甲乙双方承诺:本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为,双方均是真实意思的表示;

4、本协议一式贰份,双方各执壹份,经甲方与乙方(或乙方监护人)签字之日生效。

甲方:_____________

乙方:_____________

___ 年 ___ 月 ___ 日

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